医患之间的三种法律关系
● 纪 红 ●
摘要：医患关系有狭义和广义之分，医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。笔者认为医患关系有行政法律关系、服务合同关系和消费关系三种。
关键词：医患关系 行政 合同 消费 法律关系
医患之间法律关系的性质近年不定期可说是争论纷纷、莫衷一是，有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系；有人认为医患之间是医疗服务合同关系；有人认为医患关系中患者是花钱买健康而且处于弱者地位，医患关系是消费关系。笔者认为，这几种说法都有失偏颇，医患关系有狭义和广义之分，广义的医患关系指的是医务人员（包括参与医疗活动的医院全体职工）在从事医疗事业中和患者（包括其代理人、近亲属以及利害关系）之间的关系，而这里的医疗包括医疗诊治，医疗科研和教学、医疗后勤管理等；狭义的医患关系仅指医生在为患者提供诊治技术和知识而建立的关系。医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。
一、 医患之间的行政法律关系
目前，我国调整医疗行为的法律法规很多都带有公法的性质。《执业医师法》规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”这就是从公法的角度规定了医师应具备的职业道德。《执业医师法》还从许多方面规定了医师违反职业道德的法律责任。医方的医疗行为有时带有强制的性质。一是医方在任何情况下无权拒绝患者的治疗要求，如患者病情超出医生的专业或治疗能力，医生应指示患者转医。医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。《执业医师法》和《突发公共卫生事件应急条例》都规定在发生严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。上述规定是公法赋予医生的公共职责，医生在履行以上职责时，实际上已经超出作为市场经济中一个自负盈亏的经济主体的责任。而在履行以上职责时，如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任，这明显对医方有失公平。医方在行使以上医疗行为时，已具备行政行为的执法性、单方性、权力和义务的统一性。对甲类传染病病人的强制治疗和隔离、对无力支付医疗费患者的治疗都是法律对医方的授权行为，都不是建立在平等互利的民事法律关系上，这不仅是医方的权力，也是医方的义务。医方在行使以上行为时和患者的关系是一种行政法律关系。笔者认为应立法规定对医生在行使以上医疗行为时付出的成本给予行政补贴。
相关案例；瞿某某诉江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案：1994年6月3日，瞿某某的母亲按规定带瞿某某到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针。1994年6月18日，瞿某某父母发现矍某某左脚下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映情况，并带瞿某某在南京市多家医院诊治。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿某某为注射性左坐骨神经损伤。1995年，原告诉至法院请求判令被告江苏省省级机关医院承担原告的一切损失193458元及今后再次手术的费用。审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿某某的病因作出鉴定结论：瞿某某左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿某某病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围。一、二审法院均认为，本案医务人员从事的不是诊疗护理行为而是预防接种行为，因此不属医疗事故争议范围。故按《民法通则》的赔偿方法，判决被告对原告进行全额赔偿。①
笔者认为，一、二审法院的判决是不公正的，即使最狭义的医疗行为也包括以治疗、预防疾病和保健为目的依靠医方知识和技术进行的诊断和治疗。预防接种中因过失行为造成患者人身损害的事故同样适用于有关医疗事故处理的法律法规。而且，医方在预防接种中因履行公法上的义务却要负私法上的民事责任，对医方来说也显苛刻。世界各国大多立法对因预防接种而受害之人，都规定由国家给予补偿。德国认许受害者对国家主张“牺牲补偿请求权”，且无须证明接种者的过失；法国立法也承认国家之“无过失须补偿责任”；日本立法规定预防接种事故受害者得请求国家支付医疗费及医疗津贴；美国也实施疫苗伤害补偿制度，针对儿童因疫苗接种所引起的伤害或死亡，给予补偿。②我国从公共利益的角度对医务人员设定了许多义务，但对医务人员因履行公法义务引起的损害的法律责任却没有规定。
二、医患之间的服务合同关系
我们平常所说的“求医”就是患者到医院请求医生给予医疗知识和技术的服务，这种基于以治疗、预防疾病或保健为目的的医疗行为而形成的医患关系是一种民事合同关系。有人说，患者到医院的目的是花钱买健康，是消费关系，但是从合同理论来说，合同是双方契约的结果，只有一方的意愿当然达不成合同。如果说，患者花钱买健康是一种要约，那么，有哪个医生敢承诺收了钱就能给患者健康。医疗服务和其他服务不同的是，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命，个体生命的奥秘对再高明的医生来说也是一个谜。而且医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。所以把患者当作消费者看待，认为患者到医院是“花钱买健康”，这是不科学的。求医应该是患者花钱买医者的“仁术”。医患之间形成的合同标的不是医疗结果而是一个不确定的服务过程。而且，医疗风险率在乡村医生和大城市医院有不同，对初级医师和高级医师有不同。患者向初级医师求医，却要求得到高级医师那样的技术服务，这对医生来说是不公平的。明确医患之间的这种合同关系，我们就可从制度上让患者共同参与医疗行为，落实患者的知情权和同意权，而对医疗风险却可由双方约定，只要这种约定是合法的，就应当得到履行。目前一些医院纷纷在自己的医疗服务中强化合同意识，向病人推出“病人约章”，全面地向病人解释就医的各种权利和义务，体现了人性化的服务内容。在立法上应尽可能制定医疗事故的各项标准。现在由于没有一个统一的医疗事故鉴定标准，医疗事故全由专家说了算，造成消极的医疗，医方为了保护自己，不敢大胆采用高新技术，尽量多做各种检查。要通过立法规范医患双方的权利和义务，建立共同参与型的医患关系，保护医患双方的权益。
相关案例 梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制订了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。③
笔者并不赞同每一患者都和医方签订书面或口头合同甚至于进行合同公证。但本案例说明确定医患之间在诊疗过程中的合同关系，可促使医方履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗合同公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
三、医患之间的消费关系
随着医院经营体制改革的深入，医院的经营服务项目不断扩大，医方不仅通过医疗技术和知识为患者服务，而且将为患者提供药品、饮食、娱乐等服务，甚至还为患者亲属提供食住。这些服务与其它的经营者为消费者提供的服务性质上都是相同的，即具有固定性、反复性、连续性的营业行为，而它不具有医疗技术服务的不确定性，医患之间的纠纷的焦点也不是医疗技术和责任的事故。如拿了假药、错药给患者造成患者人身损害，这种情况与经营者卖假货、错货性质是相同的。
相关案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物馆会计可瑞珍女士因患感冒到内蒙古医院神经内科就诊，并按院方诊断程序做了CT片检查。第二天，可瑞珍的丈夫段建国从CT室取得了CT照片，内科的敖姝真大夫观测、诊断后说：“患者脑部构相像六七十岁年龄人的大脑。”并在CT片检查报告单后写下了诊断结果：轻度脑萎缩，同时开了处方，告知患者可以回家按处方购药治疗。12月6日，可瑞珍开始按着敖大夫的处方购药治疗。 在用药期间，可瑞珍明显地感到“恶心、失眠、燥热、易怒、心悸、精神恍惚、腿肿”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕环到内蒙古医学院附属医院检查，在出示病历时，大夫惊讶地发现，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振风”的43岁的男性。后经内蒙古医院医务处核实，是因CT室工作人员疏忽，将另外一人的CT片错给了可瑞珍。出于对吃了那么多不该吃的药的后怕，可瑞珍不得已住进了内蒙古第三医院神经内科继续治疗。可瑞珍夫妇多次找内蒙古医院领导，协商处理此事。内蒙古医院给患者的文字答复是“因CT室工作人员的疏忽，把另一张正常的CT片错发给了可瑞珍同志。我们虽然在工作中有一定的失误，但未给病人造成不良后果。因此，我院对此不负任何责任。”④
笔者认为，本案例医务人员的过失并不发生在狭义的医疗行为中，即不是在提供医疗知识和技术中的诊治过失，而是把检查结果张冠李载引起的，虽然从广义的医疗行为概念中的一个环节，但这个环节和医疗知识和技术无关，医方应承担经营者的责任。
医患关系的复杂性使任何以一种法律关系来做一刀切式的概括都会带来立法上的难题。笔者认为，只为对医患之间的法律关系做具体的分析，才能在立法上平衡医患双方的权益，既切实维护患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展。
1、引自祝铭山主编《医疗损害赔偿纠纷》第40页
2、龚赛红《医疗损害赔偿立法研究》第73页
3、李生峰：《“医疗公证”的理性思考》（http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片张冠李戴吃错药已然半年》《中国妇女报》2002年4月19日
黔西南布依族苗族自治州教育条例
贵州省人大常委会
黔西南布依族苗族自治州教育条例
贵州省人民代表大会常务委员会
（2000年3月27日黔西南布依族苗族自治州第四届人民代表大会第五次会议通过 2000年7月22日贵州省第九届人民代表大会常务委员会第十七次会议批准 自公布之日起施行）
第一章 总则
第一条 为促进黔西南布依族苗族自治州（以下简称自治州）教育事业的发展，根据《中华人民共和国民族区域自治法》、《中华人民共和国教育法》及有关法律法规，结合自治州实际，制定本条例。
第二条 自治州行政区域内的各级各类学校及其他教育机构，适用本条例。
自治州内的国家机关、团体、企业事业单位及公民均应遵守本条例。
第三条 各级人民政府根据分级办学、分级管理的原则，领导和管理本行政区域内的教育工作。
自治州、县（市）人民政府教育行政主管部门依法管理
自治州、县（市）人民政府应根据法律法规的规定，明确有关工作部门职责，负责有关教育工作。
第四条 自治州、县（市）人民政府教育督导机构依法实行教育督导制度和学校及其他教育机构教育评估制度。
第五条 各级人民政府应采取优惠政策和有效措施，普及九年义务教育，扫除青壮年文盲，发展职业教育和成人教育事业。
第六条 自治州根据国家和省的规定，帮助少数民族发展教育事业。
自治州鼓励和扶持残疾人教育及其他教育事业的发展。
第七条 鼓励和支持社会力量参与对高等学校、中等专业学校、高级中学和职业中学的后勤服务社会化进行投资建设和管理。自治州、县（市）人民政府鼓励和支持社会力量申办各级各类学校，加强学校规范管理，并对社会力量办学做出显著业绩的单位和个人，给予表彰和奖励。
第八条 各级人民政府每年要向本级人民代表大会或其常务委员会、人大主席团全面报告本年度教育工作情况，并接受监督。
第二章 教育基本管理制度
第九条 自治州、县（市）教育行政主管部门依法对各级各类学校及其他教育机构的人、财、物进行管理。
第十条 各级各类学校必须贯彻国家的教育方针，努力改善办学条件，实施素质教育，提高办学水平和管理水平，保证教育教学质量。
第十一条 非义务教育学校可以根据自己的办学条件，制定招生计划，按照规定程序组织招生考试，录取学生。
第十二条 各专业学校可采取学分制和脱产、半脱产、函授等多种形式进行学历、非学历教育及培训。
第十三条 鼓励省内外本科院校毕业生到自治州参加工作。国家重点院校毕业生到自治州工作的，优先录用，享受自治州优惠待遇。
第十四条 教师调离教育教学岗位，应征得教育行政主管部门同意。
第十五条 实行就业准入和国家就业合格证书制度，优先录用受过职业技术教育或培训的人员就业。
第三章 少数民族教育
第十六条 自治州、县（市）民族工作主管部门应当参与制定民族教育发展计划，支持教育行政部门举办寄宿制、半寄宿制民族中小学校、民族班和民族预科班。
第十七条 边远贫困山区少数民族小学的入学年龄可放宽至9周岁。
第十八条 自治州为边远、贫困、居住分散的少数民族山区设立以寄宿制为主的民族小学、民族中学、民族班、女童班。高等学校、中等专业学校可开设民族班或民族预科班。
第十九条 民族中小学校的少数民族学生所占的比例应与当地少数民族人口比例相适应。
各级各类民族学校的开办、停办、合并按分级办学、分级管理的原则，申报审批。
第二十条 各级人民政府分别对举办的各类民族学校、民族班和就读的少数民族学生按学年给予专项定期补助。对边远少数民族聚居地区接受义务教育阶段的家庭经济困难的学生实行减免杂费。
第二十一条 边远地区少数民族学生为主的学校，可以使用本民族通用的语言辅助教学。
民族师范学校开设布依语、苗语选修课程，进行双语教学师资的培养和培训。
第二十二条 对报考本自治州专业学校的边远贫困山区的少数民族学生，在同等条件下优先录取。
第四章 教育保障
第二十三条 各级人民政府要建立以财政拨款为主，其他多种渠道筹措教育经费为辅的体制，增加政府对义务教育的投入，实现和保证教育财政拨款的增长高于财政经常性收入的增长，按在校学生人数平均的教育费用逐步增长，保证学生人均公用经费逐步增长。
第二十四条 各级人民政府要依法足额征收城市教育费附加、地方教育费附加和农村教育费附加，专款专用。
第二十五条 每年从征收的城乡教育费附加中划拨不低于10％的比例，用于教师培训。
每年从征收的地方教育费附加中划拨一定比例，用于现代教育技术手段的建设。
第二十六条 各级人民政府应建立教师工资发放保障机制，保证按时足额发放教职工工资。
第二十七条 各级人民政府及有关工作部门应把学校基本建设纳入城乡建设规划，统筹安排学校基本建设用地。
社会力量办学用地实行优先、优惠征拨。
第二十八条 各级各类学校兴办的校办产业，开展社会服务活动，按规定享受减、免税收等优惠政策。
第二十九条 教育经费实行帐务公开和年度审计制度。
自治州、县（市）人民政府每年要向同级人大常务委员会报告教育经费使用情况。
第五章 奖励
第三十条 自治州、县（市）人民政府每年应拨出一定数量专款，用于实施义务教育和奖励有突出贡献的教师。
第三十一条 在边远贫困山区从事教学的教师，享受下列待遇：
（一）中专以上学历的应届毕业生直接领取定级工资；
（二）已在岗的正式教师，在原职务等级工资基础上上浮一档工资；以后连续从事教育教学工作满5年的，该浮动工资予以固定并再上浮一档工资。调离该地区教育教学岗位的，未固定的浮动工资予以取消；
（三）在边远贫困山区任教5年以上的，不受指标限制，优先评定职称和聘用；工作成绩显著的，优先破格评定高一级职称和聘用；
（四）在边远贫困山区任教的教师，在享受公费医疗待遇上给予优惠；
（五）教师租用、购买住房的，给予优惠。
第三十二条 对有突出贡献的教师和教育工作者，由自治州、县（市）人民政府和教育行政主管部门分别给予表彰、奖励或授予荣誉称号。
第六章 法律责任
第三十三条 有下列行为之一的教师，按以下规定给予处罚：
（一）违反师德师风，造成恶劣影响的，由所在学校、其他教育机构或者教育行政主管部门给予行政处分或者解聘；
（二）玩忽职守，造成学校、学生安全事故的，由所在学校、其他教育机构或者教育行政主管部门给予行政处分；
（三）违反规定，阻碍或拒绝参加教师继续教育、拒绝或变相拒绝接受督导检查评估的，由所在学校、其他教育机构或者教育行政主管部门给予行政处分或者解聘；
（四）其他不履行学校和教师法定义务的，视其情节轻重按规定给予行政处分。
第三十四条 有下列行为之一的单位和个人，由有关部门给予处罚：
（一）在学校周围违反有关规定开展营业性活动，干扰正常教育教学秩序的，由有关部门责令停止，并处以100元以上1000元以下的罚款；
（二）在学校附近开办有严重噪声的行业或有污染的厂矿，影响学校正常教学和生活的，由有关部门责令取消，并处以500元至2000元的罚款；
（三）不依法履行保护学校、教师和学生职责的，由其主管机关给予行政处分。
2000年7月22日
